Resumo em Francês:

En 2005, les Etats Membres de l'OMS ont adopté une résolution encourageant les pays à développer des systèmes de financement de la santé capables de mettre en place et/ou de maintenir une couverture universelle des services de santé permettant à toutes les personnes d'avoir accès aux services sanitaires dont elles ont besoin sans risquer des conséquences financières graves. Dans cette voie, l'une des difficultés majeures pour de nombreux pays réside dans l'abandon du système des débours directs par les ménages, qui sert fréquemment de source importante de financement. Il faut développer ou élargir des méthodes de prépaiement, tout en accordant une attention particulière non seulement aux questions de collecte des contributions, mais aussi à la mise en commun des fonds pour répartir les risques et permettre un usage efficace et équitable de ces fonds. La mise au point de mécanismes de prépaiement peut prendre du temps en fonction du contexte économique, social et politique qui règne dans les pays. Il faut aussi élaborer des règles spéciales pour les politiques de financement de la santé et adapter les organisations chargées de la mise en œuvre de ces politiques en fonction du niveau que les pays sont en mesure de supporter et de maintenir. Nous proposons dans cet article un cadre complet, régissant principalement les règles et les organisations de financement de la santé, utilisable pour aider les pays à développer des systèmes de financement de la santé orientés vers la réalisation de la couverture universelle.

Resumo em Espanhol:

En 2005 los Estados Miembros de la OMS adoptaron una resolución en la que se alienta a los países a desarrollar sistemas de financiación sanitaria capaces de alcanzar o mantener la cobertura universal de servicios de salud: mecanismos para garantizar que toda la población tenga acceso a los servicios de salud necesarios sin arriesgarse a sufrir consecuencias financieras graves. En ese empeño, un reto importante para muchos países será el de renunciar a los pagos directos, empleados a menudo como una fuente importante de fondos. Habrá que desarrollar o expandir los métodos de prepago, pero, además de las cuestiones relativas a la recaudación de ingresos, se deberá prestar especial atención a la mancomunación de fondos para repartir los riesgos y utilizar dichos fondos de forma eficiente y equitativa. El desarrollo de mecanismos de prepago puede requerir tiempo, según el contexto económico, social y político de los países. Será necesario elaborar normas específicas para las políticas de financiación sanitaria y habrá que adaptar las organizaciones ejecutoras a niveles que los países puedan apoyar y mantener. En este artículo proponemos un marco integral centrado en las normas y organizaciones de financiación de la salud que pueden utilizarse para ayudar a los países a desarrollar sus sistemas de financiación sanitaria en pro de la cobertura universal.

Resumo em Inglês:

In 2005, the Member States of WHO adopted a resolution encouraging countries to develop health financing systems capable of achieving and/or maintaining universal coverage of health services - where all people have access to needed health services without the risk of severe financial consequences. In doing this, a major challenge for many countries will be to move away from out-of-pocket payments, which are often used as an important source of fund collection. Prepayment methods will need to be developed or expanded but, in addition to questions of revenue collection, specific attention will also have to be paid to pooling funds to spread risks and to enable their efficient and equitable use. Developing prepayment mechanisms may take time, depending on countries' economic, social and political contexts. Specific rules for health financing policy will need to be developed and implementing organizations will need to be tailored to the level that countries can support and sustain. In this paper we propose a comprehensive framework focusing on health financing rules and organizations that can be used to support countries in developing their health financing systems in the search for universal coverage.

Resumo em Francês:

De nombreux pays à faible revenu doivent substantiellement accroître leurs dépenses pour réaliser les objectifs portant sur la couverture universelle par les services sanitaires essentiels. Néanmoins la grande faiblesse de leurs ressources font qu'ils sont dans l'incapacité, à court ou moyen terme, de lever des fonds suffisants à partir de leurs seules sources domestiques. Il faudra donc leur apporter une aide accrue en faveur de la santé. Cependant, on craint depuis longtemps que l'arrivée rapide de grandes quantités de devises étrangères dans le pays n'entraîne une hausse de l'inflation et une perte de compétitivité internationale, avec des effets négatifs sur les exportations et la croissance économique, un phénomène économique appelé «syndrome hollandais». Nous avons analysé des études empiriques menées à travers ou à l'échelle d'un pays et nous proposons un cadre simple pour jauger l'ampleur des risques macroéconomiques. Parmi les 15 pays à faible revenu dont les dépenses de santé subventionnées sont en augmentation, 7 présentent des risques macroéconomiques importants, qui pourraient faire obstacle à un accroissement durable des dépenses. Ces considérations s'appliquent également à un quart des 42 pays dont les dépense n'augmentent pas actuellement. Les autorités sanitaires doivent être conscientes des nombreux facteurs de risque en jeu, y compris des facteurs spécifiques au secteur sanitaire et d'autres qui ne le sont généralement pas. Elles doivent aussi réaliser qu'il existe des moyens efficaces pour atténuer le risque de syndrome hollandais associé à une augmentation de l'aide au développement en faveur de la santé. Les partenaires internationaux ont également un rôle important à jouer car l'apport par les donateurs de flux de financement plus durables et plus prédictibles favorise des investissements plus productifs en capital humain et physique, ce qui contribue également à minimiser les effets macroéconomiques néfastes d'une aide accrue.

Resumo em Espanhol:

Muchos países de ingresos bajos necesitan aumentar sustancialmente su gasto si desean alcanzar las metas de cobertura universal para servicios de salud esenciales, pero, al ser su renta muy baja, la mayoría no podrán recaudar fondos suficientes de fuentes nacionales a corto y medio plazo. Se requerirá un incremento de la ayuda para la salud. Sin embargo, un riesgo que suscita preocupación desde hace tiempo es que el rápido aflujo de grandes cantidades de divisas a un país puede provocar un aumento de la inflación y pérdida de competitividad en el plano internacional, con el consiguiente perjuicio para las exportaciones y el crecimiento económico. Es lo que se conoce como " mal holandés" . Tras examinar diversos estudios empíricos interpaíses e intrapaíses, proponemos un marco simple para calibrar la magnitud de los riesgos macroeconómicos. De los 15 países de ingresos bajos que están aumentando el gasto en salud financiado con ayuda, 7 presentan riesgos macroeconómicos elevados que pueden dificultar una ampliación sostenida del gasto. Esta situación se da también en una cuarta parte de los 42 países que no están aumentando el gasto actualmente. Las autoridades sanitarias deben ser conscientes de los muchos factores de riesgo que intervienen aquí, dentro y fuera del sector de la salud. Deben reparar también en que existen medios eficaces para mitigar el riesgo de mal holandés asociado al aumento de la asistencia para el desarrollo destinada a la salud. Los asociados internacionales tienen además un papel importante a desempeñar dado que unos flujos más sostenibles y predecibles de financiación por los donantes permitirán hacer una mayor inversión en capital físico y humano y mejorar la productividad, lo que contribuirá también a reducir los efectos negativos de los aumentos de la ayuda en las variables macroeconómicas.

Resumo em Inglês:

Many low-income countries need to substantially increase expenditure to meet universal coverage goals for essential health services but, because they have very low-incomes, most will be unable to raise adequate funds exclusively from domestic sources in the short to medium term. Increased aid for health will be required. However, there has long been a concern that the rapid arrival of large amounts of foreign exchange in a country could lead to an increase in inflation and loss of international competitiveness, with an adverse impact on exports and economic growth, an economic phenomenon termed 'Dutch disease'. We review cross-country and country-level empirical studies and propose a simple framework to gauge the extent of macroeconomic risks. Of the 15 low-income countries that are increasing aid-financed health spending, 7 have high macroeconomic risks that may constrain the sustained expansion of spending. These conditions also apply in one-quarter of the 42 countries not presently increasing spending. Health authorities should be aware of the multiple risk factors at play, including factors that are health-sector specific and others that generally are not. They should also realize that there are effective means for mitigating the risk of Dutch disease associated with increasing development assistance for health. International partners also have an important role to play since more sustainable and predictable flows of donor funding will allow more productivity enhancing investment in physical and human capital, which will also contribute to ensuring there are few harmful macroeconomic effects of increases in aid.

Resumo em Francês:

L'Assemblée mondiale de la Santé de 2005 a appelé les systèmes de santé à évoluer vers la couverture de santé universelle, définie comme l'accès pour tous à des soins de santé appropriés à un prix abordable. Pour parvenir à la couverture universelle, un aspect essentiel est l'ampleur des subventions croisées entre les niveaux de risque et de revenu au sein des systèmes de santé. Néanmoins, cet aspect semble ignoré par la plupart des solutions politiques prescrites aux pays à revenu faible ou moyen, d'où souvent une importante fragmentation des systèmes de santé. L'objectif de cet article est d'étudier le degré de fragmentation des systèmes de santé de trois pays africains (Afrique du Sud, Ghana et République unie de Tanzanie). En utilisant un cadre pour analyser le financement des soins de santé selon ses principales fonctions, nous décrivons comment cette fragmentation s'est établie, comment chaque pays a tenté de faire face aux problèmes d'équité émergeants et ce qu'il reste à faire pour promouvoir la couverture universelle. D'après cette analyse, c'est l'Afrique du Sud qui a le moins progressé dans la correction de cette fragmentation, tandis que le Ghana semble engagé, de manière plus cohérente, dans une politique visant à établir la couverture universelle. Pour atteindre une telle couverture, les systèmes de santé doivent réduire leur dépendance à l'égard des débours directs par les ménages, répartir au maximum les risques et mettre en place des mécanismes d'allocation de ressources, destinés soit à niveler les risques entre les systèmes d'assurance individuels, soit à répartir équitablement les fonds généraux provenant de l'impôt (et de donateurs). Enfin, il faudrait obtenir une plus grande intégration entre les mécanismes financiers favorisant la couverture universelle et les importantes subventions croisées entre les niveaux de revenu et de risque au sein du système global de santé.

Resumo em Espanhol:

En la Asamblea Mundial de la Salud de 2005 se abogó por que todos los sistemas de salud avanzaran hacia la cobertura universal, definida como " el acceso a una atención de salud adecuada para todos a precios asequibles" . Un aspecto crucial para garantizar la cobertura universal es lo extendidas que estén las transferencias de subvenciones entre sectores con distintos ingresos y riesgos en el sistema de salud. No obstante, se diría que este aspecto se pasa por alto en muchas de las prescripciones normativas dirigidas a los países de ingresos bajos y medios, lo que se traduce a menudo en un alto grado de fragmentación de los sistemas sanitarios. El objetivo de este artículo es analizar el grado de fragmentación existente en los sistemas de salud de tres países africanos (Ghana, Sudáfrica y la República Unida de Tanzanía). Utilizando un marco de análisis de la financiación sanitaria basado en sus funciones esenciales, describimos cómo ha surgido la fragmentación, de qué manera ha intentado cada país abordar los problemas resultantes en materia de equidad, y las medidas que es necesario tomar aún para fomentar la cobertura universal. El análisis realizado lleva a pensar que Sudáfrica es el país que menos ha progresado para corregir la fragmentación, mientras que Ghana parece estar dando pasos hacia la cobertura universal de manera más sistemática. Para lograr esa cobertura, los sistemas de salud deben reducir su dependencia de los pagos directos y maximizar las dimensiones de los fondos de mancomunación del riesgo, y además deben implementarse mecanismos de asignación de recursos que tiendan ya sea a igualar los riesgos entre los planes de seguro individuales o a distribuir de forma equitativa los fondos recaudados mediante los impuestos generales (o aportados por los donantes). Finalmente, debe haber una mayor integración de los mecanismos de financiación para fomentar la cobertura universal mediante subvenciones diferenciales importantes en función de los ingresos y los riesgos en todo el sistema de salud.

Resumo em Inglês:

The World Health Assembly of 2005 called for all health systems to move towards universal coverage, defined as " access to adequate health care for all at an affordable price" . A crucial aspect in achieving universal coverage is the extent to which there are income and risk cross-subsidies in health systems. Yet this aspect appears to be ignored in many of the policy prescriptions directed at low- and middle-income countries, often resulting in high degrees of health system fragmentation. The aim of this paper is to explore the extent of fragmentation within the health systems of three African countries (Ghana, South Africa and the United Republic of Tanzania). Using a framework for analysing health-care financing in terms of its key functions, we describe how fragmentation has developed, how each country has attempted to address the arising equity challenges and what remains to be done to promote universal coverage. The analysis suggests that South Africa has made the least progress in addressing fragmentation, while Ghana appears to be pursuing a universal coverage policy in a more coherent way. To achieve universal coverage, health systems must reduce their reliance on out-of-pocket payments, maximize the size of risk pools, and resource allocation mechanisms must be put in place to either equalize risks between individual insurance schemes or equitably allocate general tax (and donor) funds. Ultimately, there needs to be greater integration of financing mechanisms to promote universal cover with strong income and risk cross-subsidies in the overall health system.

Resumo em Francês:

L'un des objectifs centraux de l'Initiative améliorée en faveur des pays pauvres très endettés (PPTE) et de l'Initiative multilatérale pour l'allègement de la dette (MDRI), plus récente, est de dégager des ressources supplémentaires pour les dépenses publiques en faveur de la réduction de la pauvreté. Dans ce cadre, il est normal que le secteur de la santé bénéficie d'une part importante de ces fonds. Le volume des ressources dégagées est suffisant dans certains pays pour modifier la situation de programmes prioritaires jusque là sous-financés. Néanmoins, ces initiatives ne serviront à stimuler les dépenses de santé que si, au niveau mondial, les donateurs tiennent leurs engagements en termes d'aide et que si, au plan national, les responsables de la santé sont suffisamment convaincants pour obtenir une part appropriée du budget public supplémentaire. Leurs efforts d'argumentation se heurtent souvent à une situation d'information à sens unique. Certains ministères sont peu au courant des conséquences économiques de l'allègement de la dette sur les finances publiques et des systèmes en place pour gérer les économies résultant de cet allègement. Une compréhension approfondie de cette problématique semble indispensable aux avocats de la santé pour accroître leur pouvoir de négociation et pour qu'un public plus large réajuste ses attentes quant à ce que l'allègement de la dette peut réellement permettre et à ce qui peut être mesuré. Le présent article s'efforce de combler ce manque d'information en proposant une classification des systèmes en place en matière de gestion des économies réalisées avec l'allègement de la dette. Il illustre certains de leurs avantages importants et inconvénients déclarés et expose leurs implications politiques pour les responsables de la santé dans les pays concernés. Il convient de suivre de près la fongibilité (à savoir le risque de substitution de fonds sans possibilités de suivi ) et l'additionnalité des fonds (à savoir dans quelle mesure les nouveaux apports s'ajoutent aux apports nationaux et internationaux déjà existants).

Resumo em Espanhol:

Una meta fundamental de la Iniciativa mejorada para la reducción de la deuda de los países pobres muy endeudados (PPME) y de la más reciente Iniciativa Multilateral de Alivio de la Deuda (MDRI) consiste en liberar recursos adicionales para el gasto público dedicado a reducir la pobreza. Se esperaba que el sector de la salud se beneficiara de una parte considerable de esos fondos. El volumen de recursos liberados es en algunos países lo bastante importante para operar cambios reales en programas prioritarios que han estado subfinanciados hasta ahora. Sin embargo, el interés de estas iniciativas en cuanto a impulsar el gasto sanitario depende esencialmente, a nivel mundial, del cumplimiento por parte de los donantes de sus compromisos de ayuda y, a nivel nacional, de la eficacia con que los funcionarios de salud defiendan un reparto adecuado del espacio fiscal adicional. Los esfuerzos de promoción se ven limitados a menudo por una situación de asimetría de la información, pues algunos ministerios no son muy conscientes de las consecuencias económicas del alivio de la deuda en las finanzas públicas y de los sistemas de gestión implantados para manejar los ahorros derivados del alivio de la deuda. Una comprensión cabal de estas cuestiones parece esencial para dar más poder de negociación a los defensores de la salud y para que el público en general ajuste sus expectativas sobre lo que cabe esperar de forma realista del alivio de la deuda y sobre lo que es posible cuantificar. Este artículo aspira a colmar esa laguna de información clasificando los sistemas de gestión de los ahorros derivados del alivio de la deuda observados en la práctica. Ilustramos algunas de las principales ventajas e inconvenientes declarados y describimos las implicaciones normativas para los funcionarios de salud que operan en los países interesados. Es preciso seguir vigilando atentamente la fungibilidad (es decir, el riesgo de que unos fondos no rastreables se empleen en sustitución de otros) y la aditividad (es decir, la medida en que los nuevos insumos se añadan a los ya existentes a nivel nacional e internacional).

Resumo em Inglês:

One central goal of the enhanced Heavily Indebted Poor Countries (HIPC) Initiative and the more recent Multilateral Debt Relief Initiative (MDRI) is to free up additional resources for public spending on poverty reduction. The health sector was expected to benefit from a considerable share of these funds. The volume of released resources is important enough in certain countries to make a difference for priority programmes that have been underfunded so far. However, the relevance of these initiatives in terms of boosting health expenditure depends essentially, at the global level, on the compliance of donors with their aid commitments and, at the domestic level, on the success of health officials in advocating for an adequate share of the additional fiscal space. Advocacy efforts are often limited by a state of asymmetric information whereby some ministries are not well aware of the economic consequences of debt relief on public finances and of the management systems in place to deal with savings from debt relief. A thorough comprehension of these issues seems essential for health advocates to increase their bargaining power and for a wider public to readjust expectations of what debt relief can realistically achieve and of what can be measured. This paper intends to narrow the information gap by classifying debt relief savings management systems observed in practice. We illustrate some of the major advantages and stated drawbacks and outline the policy implications for health officials operating in the countries concerned. There should be careful monitoring of fungibility (i.e. where untraceable funds risk substitution) and additionality (i.e. the extent to which new inputs add to existing inputs at national and international level).

Resumo em Francês:

Le Royaume-Uni de Grande Bretagne et l'Irlande du Nord disposent d'une expérience étendue dans l'allocation de fonds destinés aux services de santé aux régions et aux localités à l'aide de formules de financement. Le présent article se concentre sur le cas de l'Angleterre. Il s'intéresse plus particulièrement au souci politique récemment exprimé de réduire les inégalités évitables en termes de santé en élargissant le champ d'application des formules de financement. Il examine également les problèmes qui apparaissent lorsque l'on tente d'allouer des fonds à des unités organisationnelles très petites, telles que les cabinets de médecine générale. L'exemple anglais intéresse les systèmes de santé moins développés, en particulier ceux que les gouvernements cherchent à décentraliser, en vue d'une responsabilisation et d'une équité plus grandes.

Resumo em Espanhol:

El Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del Norte tiene una vasta experiencia de uso de fórmulas de financiación en la asignación de fondos para servicios de salud a regiones y localidades. Este artículo se centra en el caso de Inglaterra. Se presta especial atención al reciente interés que en materia de políticas suscita la posibilidad de reducir las desigualdades evitables ampliando el alcance de las fórmulas de asignación de recursos. En el artículo se analizan también las cuestiones que se plantean cuando se intenta asignar fondos a unidades organizacionales muy pequeñas, como los consultorios generales. El ejemplo de Inglaterra reviste interés para otros sistemas de salud menos desarrollados, especialmente para los gobiernos que aspiran a descentralizar la atención, mejorar la rendición de cuentas y fomentar la equidad.

Resumo em Inglês:

The United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland has extensive experience in allocating health service funds to regions and localities using funding formulae. This paper focuses on England. Special attention is given to recent policy concerns to reduce avoidable health inequalities by broadening the remit of the resource allocation formulae. The paper also examines the issues that arise when seeking to allocate funds to very small organizational units, such as general practices. The English example is relevant to less-developed health systems, especially for those governments seeking to decentralize, to improve accountability and to promote equity.